อ.ภก.ปรุฬห์ รุจนธำรงค์
ศูนย์สารสนเทศทางยาและคุ้มครองผู้บริโภค
คณะเภสัชศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์

บทความนี้เผยแพร่ในวารสารยา เดือนกันยายน-ตุลาคม 2563 หน้า 17-22

          เมื่อการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล (telepharmacy) เป็นรูปแบบการประกอบวิชาชีพที่ไม่ได้กระทำต่อผู้ป่วยหรือผู้รับบริการที่อยู่เฉพาะหน้า จึงทำให้อาจมีข้อเสียของการให้บริการในลักษณะนี้ เช่น จะเชื่อมั่นได้อย่างไรว่าในขณะที่มีการจ่ายยานั้นได้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของเภสัชกรอย่างใกล้ชิด เภสัชกรสามารถรับทราบหรือมีข้อมูลที่จำเป็นเพียงพอสำหรับการตัดสินใจในการให้บริการได้หรือไม่ เช่น การทราบข้อมูลเกี่ยวกับใบสั่งยา การอ่านข้อมูลบนฉลากและเอกสารกำกับยา การตรวจสอบข้อมูลรูปร่างหรือลักษณะของยา เภสัชกรไม่สามารถประเมินลักษณะหรืออาการของผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิด นอกจากนี้บุคลากรซึ่งทำหน้าที่ช่วยเหลือเภสัชกรจะทำหน้าที่ได้เสมือนเภสัชกรลงมือปฏิบัติด้วยตนเองหรือไม่ อีกทั้งยังมีกรณีเรื่องการสื่อสารที่ผ่านอุปกรณ์สื่อสารอาจทำให้เกิดการสื่อสารที่เข้าใจไม่ตรงกัน ข้อความบางอย่างอาจเกิดการตกหล่นระหว่างการสนทนาเนื่องจากคุณภาพสัญญาณติดต่อสื่อสารไม่ดี และต้องคำนึงถึงว่าข้อมูลความลับหรือข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วยจะต้องไม่รั่วไหลอีกด้วย ซึ่งทำให้เกิดการตั้งคำถามว่ามาตรฐานหรือแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการเภสัชกรรมทางไกลควรเป็นอย่างไร ซึ่งมีประเด็นพึงพิจารณา ดังต่อไปนี้

1. มาตรฐานหรือแนวปฏิบัติในการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล

          จากการศึกษามาตรฐานหรือแนวปฏิบัติในการให้บริการเภสัชกรรมทางไกลจากต่างประเทศ สามารถแบ่งเป็น 4 ประเด็นที่สำคัญ ดังนี้

          1.1 ด้านสถานที่

          บางประเทศ เช่น สิงคโปร์ มีทั้งมาตรฐานด้านกฎหมายที่กำหนดในกฎซึ่งออกตามตามรัฐบัญญัติผลิตภัณฑ์สุขภาพ (ใบอนุญาตร้านขายปลีกยา) ค.ศ. 2016 (Health Products (licensing of retail pharmacies) Regulations 2016)  กำหนดให้การให้บริการเภสัชกรรมทางไกลต้องได้รับอนุญาต และต้องมีคุณสมบัติบางอย่าง เช่น มีความสามารถทางเทคโนโลยีที่จำเป็นสำหรับการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล มีบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมในการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล มีขั้นตอนที่เป็นลายลักษณ์อักษรซึ่งระบุรายละเอียดเกี่ยวกับวิธีการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล และต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขของกระทรวงสาธารณสุข นอกจากนี้ยังมีแนวปฏิบัติของวิชาชีพเภสัชกรรม ซึ่งกำหนดโดย Pharmaceutical Society of Singapore ใน Guidelines for Telepharmacy 2009 วางแนวทางการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล ซึ่งระบุว่าต้องปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง ในกรณีที่มีหน่วยให้บริการเภสัชกรรมทางไกลอย่างอิสระ จะต้องมีการทำสัญญาและมีระบบควบคุมคุณภาพระหว่างหน่วยให้บริการและสถานที่จ่ายยาซึ่งไม่มีเภสัชกรประจำ

          ส่วนแคนาดามีแนวทางปฏิบัติว่า พื้นที่ในการปฏิบัติงานต้องมีมาตรฐานและสามารถรักษาความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยได้

          1.2 ด้านบุคลากร

          ต้องมีเภสัชกรให้บริการและปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่หรือจรรยาบรรณวิชาชีพเภสัชกรรม เช่น การรักษาความลับของผู้ป่วย การเคารพความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วย การได้รับความยินยอมของผู้ป่วยก่อนการให้บริการ ส่วนด้านทักษะอื่นที่จำเป็น เช่น ต้องมีทักษะการสื่อสาร ทักษะในการใช้เทคโนโลยีเภสัชกรรมทางไกล

          บางประเทศมีแนวปฏิบัติว่าการให้บริการเภสัชกรรมทางไกลจะต้องมีการให้บริการต้องมีมาตรฐานไม่ต่ำกว่าการไปรับบริการในสถานที่นั้น

          กรณีที่มีผู้ช่วยเภสัชกรจะต้องปฏิบัติงานภายใต้การกำกับดูแลของเภสัชกรอย่างใกล้ชิด โดยผู้ช่วยเภสัชกรต้องช่วยเหลือผู้ป่วยในการใช้เทคโนโลยีการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล ซึ่งต้องได้รับการฝึกอบรมตามที่กำหนด

          1.3 ด้านระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ

          การให้บริการจะต้องมีระบบเทคโนโลยีที่จะรองรับการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล แต่ละประเทศจะไม่บังคับว่าเทคโลยีนั้นจะมีเครื่องมือ อุปกรณ์ใดบ้าง หรือมีคุณสมบัติของเครื่องอย่างไร เนื่องจากการกำหนดในลักษณะดังกล่าวอาจไม่รองรับต่อความก้าวหน้าของเทคโนโลยีที่จะเกิดขึ้นในอนาคต จึงมีเพียงคำแนะนำเครื่องมือที่จะรองรับการทำงาน เช่น ระบบคอมพิวเตอร์ที่สามารถเรียกตรวจสอบข้อมูลได้ มีพื้นที่จัดเก็บข้อมูลอย่างเพียงพอ มีระบบการรักษาความปลอดภัยของข้อมูล กล้องต้องมีความคมชัดที่จะอ่านใบสั่งยาหรือเอกสารต่าง ๆ หรือดูลักษณะของยาได้ชัดเจน อุปกรณ์ที่ช่วยสามารถทำให้การสื่อสารชัดเจน เช่น ไมโครโฟน หรือลำโพง ระบบที่ช่วยเหลือให้เภสัชกรที่อยู่ต่างสถานที่กันสามารถเข้าถึงข้อมูลที่จำเป็นหรือสามารถใช้ข้อมูลร่วมกันเพื่อช่วยเหลือหรือสนับสนุนการทำงานร่วมกันได้

          บางประเทศ เช่น แคนาดาวางแนวปฏิบัติว่าการสื่อสารอาจใช้การโทรศัพท์ วิดิโอ หรือแอปพลิเคชัน โดยต้องมีการยืนยันตัวตนเพื่อเข้าสู่ระบบสองขั้นตอน (2-factor authentication) ต้องมีแผนการรับมือหากเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉิน เช่น การเชื่อมต่ออินเทอร์เน็ตขัดข้อง การโจรกรรมข้อมูล เป็นต้น

          1.4 ด้านการประกันคุณภาพ

          การประกันคุณภาพต้องมีการประกันคุณภาพทั้งบุคลากร อุปกรณ์ และขั้นตอนในการปฏิบัติงาน ต้องมีการฝึกอบรมด้านการสื่อสาร การใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ความรู้ด้านวิชาการที่จำเป็นสำหรับการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล มีระบบการจัดการเวชระเบียนหรือข้อมูลของผู้ป่วย การบันทึกการให้บริการ กระบวนการตรวจสอบภายใน การรักษาความปลอดภัยและการแก้ไขปัญหาหากพบความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยา

2. มาตรฐานการให้บริการเภสัชกรรมทางไกลของสภาเภสัชกรรม

          สภาเภสัชกรรมมีประกาศสภาเภสัชกรรมที่ 56/2563 เรื่อง การกำหนดมาตรฐานและขั้นตอนการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล (Telepharmacy) ซึ่งวางมาตรฐานการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล ประกอบด้วย

          1. ผู้ให้บริการต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

          2. จัดให้มีระบบการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและการบันทึกประวัติผู้ป่วยและการให้บริการ

          3. จัดให้มีระบบการบันทึกข้อมูลเสียงหรือวิดิโอในขณะที่ให้บริการและติดตามผลการใช้ยาของผู้ป่วย ที่สามารถรักษาความลับข้อมูลของผู้ป่วย โดยผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยในการเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยได้

          4. จัดให้มีระบบการบริบาลทางเภสัชกรรม ดังต่อไปนี้

          4.1 การสัมภาษณ์ผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วย เพื่อรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม ได้แก่ ประวัติความเจ็บป่วยและโรคประจำตัวของผู้ป่วย ประวัติการใช้ยา ประวัติการแพ้ยา อาการไม่พึงประสงค์จากยา ประวัติการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร วิตามินและสมุนไพร และประวัติการใช้ยาตามสั่ง

          4.2 การวิเคราะห์ใบสั่งยา (prescription analysis) และค้นปัญหาที่เกี่ยวกับยา (drug-related problems) ทั้งนี้ ให้ครอบคลุมกิจกรรมที่เกี่ยวข้อง ดังต่อไปนี้

                   (1) การประเมินความเหมาะสมของการใช้ยาต่อผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งชนิดของยา รูปแบบของยา ความแรง ความเข้มข้นของยา ขนาดยา ความถี่ของการใช้ยา ระยะเวลาในการใช้ยา ความพอเพียงของยาที่สั่งจ่ายในแต่ละครั้ง เงื่อนไขเฉพาะในการใช้ยา วิธีการใช้ยา เทคนิคพิเศษ

                   (2) การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับยา ยากับอาหาร ยากับผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และยากับสมุนไพร

                   (3) การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

                   (4) การประเมินความเหมาะสมของยา ตามปัจจัยต่าง ๆ เช่น

                   – หลักพันธุศาสตร์

                   – กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการดูแลเฉพาะ ได้แก่ เด็ก ผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร ผู้ที่มีการทำงานของตับหรือไตบกพร่อง ผู้ที่มีความบกพร่องทางเภสัชจลนศาสตร์ของยา เช่น ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6-PD

                   – ข้อมูลระดับยาในเลือดหรือผลทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง เช่น INR สำหรับ warfarin เป็นต้น

          4.3 การให้คำแนะนำปรึกษาผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยเกี่ยวกับยา การจัดการเมื่อผู้ป่วยลืมใช้ยา การปฏิบัติตัวที่เหมาะสม การเก็บรักษายา การสังเกตยาหมดอายุ การติดตามผลการใช้ยา การจัดการเมื่อผู้ป่วยมีความผิดปกติที่เกิดจากการใช้ยา

          4.4 การส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาล

          5. ต้องมีมาตรฐานในการขนส่งที่สามารถรักษาคุณภาพและความคงตัวของยาตลอดการขนส่ง โดยคำนึงถึง

          5.1 อุณหภูมิในขณะขนส่งกับประเภทหรือชนิดของยา

          5.2 ส่งมอบยาครบถ้วน ถูกต้องแก่ผู้ป่วย ผู้รับบริการ ณ สถานที่และเวลาที่กำหนด

          5.3 ป้องกันการสูญหาย มิให้นำไปใช้ในทางที่ผิดหรือก่ออาชญากรรม

          ทั้งนี้ อาจกำหนดให้มีระบบติดตามสถานะการขนส่ง (Tracking) ซึ่งผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม ผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ สามารถตรวจสอบได้

          ขั้นตอนการปฏิบัติงานเภสัชกรรมทางไกลของเภสัชกร

ขั้นตอนการปฏิบัติ	สถานพยาบาล	ร้านยาที่ได้รับใบสั่งยา	ร้านยาที่ให้บริการโดยไม่ได้รับใบสั่งยา	ข้อสังเกต
การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและจัดทำแฟ้มประวัติผู้ป่วย	มี	มี และต้องมีมาตรการรักษาความลับ และผู้ป่วยให้ความยินยอมให้เภสัชกรเข้าถึงข้อมูลสุขภาพเพื่อประกอบการให้บริการ		ควรออกแบบระบบการยืนยันตัวผู้ป่วย
การรับใบสั่งยา	ตรวจสอบการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยกับสถานพยาบาล	ตรวจสอบการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยกับสถานพยาบาล	ไม่มี (เนื่องจากไม่ได้รับใบสั่งยา)	ควรมีระบบเชื่อมต่อข้อมูลระหว่างสถานพยาบาลและร้านยา
การให้บริการ		ต้องเหมาะสมกับผู้ป่วย	ซักประวัติ ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ ข้อกำกัดและเงื่อนไขการประกอบวิชาชีพ และมาตรฐานการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล	ควรต้องแจ้งข้อจำกัดการให้บริการหรือผู้ป่วยต้องยอมรับข้อจำกัดการให้บริการ
การส่งมอบยา	ต้องติดต่อผู้รับบริการและนัดหมายการส่งมอบยา			หากใช้ผู้ให้บริการขนส่ง ควรมีระบบติดตามว่ายาไปถึงผู้ป่วยแล้วหรือไม่ เพื่อจะได้มีขั้นตอนการให้ข้อมูลของเภสัชกรต่อไป
การยืนยันตัวผู้รับบริการ		ตรงใบสั่งยา หากรับยาแทนต้องเป็นผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้ป่วย	แสดงตนว่ามีชื่อตรงกับที่ทะเบียนผู้รับบริการ
การให้ข้อมูล ของเภสัชกร	ตามมาตรฐานหรือแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับยา เช่น รายการยาที่จะได้รับ วิธีการใช้ยา ข้อควรระวังการใช้ยา คำแนะนำการใช้ยา คำเตือนการใช้ยา ฯลฯ
การติดตามการใช้ยา	มี

3. แนวทางปฏิบัติในการใช้งานสื่อสังคมออนไลน์ของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ

          การให้บริการเภสัชกรรมทางไกลมีประเด็นที่เกี่ยวกับการใช้สื่อสังคมออนไลน์จึงควรพิจารณาประกาศคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติในการใช้งานสื่อสังคมออนไลน์ของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ พ.ศ. 2559 ซึ่งมีแนวปฏิบัติตามที่ปรากฏในข้อ 26 และข้อ 27 ดังนี้

          ข้อ 26 หลักการปฏิบัติด้วยความระมัดระวังในการให้คำปรึกษาออนไลน์ (Cautious Practice for Online Consultation)

          ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ ได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับสุขภาพผ่านเทคโนโลยีสารสนเทศหรือสื่อสังคมออนไลน์ จากผู้ป่วย หรือจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ พึงพิจารณาผลดีและผลเสียของการให้คำปรึกษาออนไลน์อย่างรอบคอบ พึงเลือกใช้ตามความจำเป็นและเหมาะสมอย่างระมัดระวัง และคำนึงถึงข้อจำกัด นอกจากนี้ พึงหลีกเลี่ยงการให้คำปรึกษาในลักษณะที่แสดงถึงความมั่นใจ ความชัดเจนแน่นอน โดยไม่ได้คำนึงถึงโอกาสเกิดปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงหรือกรณีฉุกเฉิน ซึ่งหากเกิดปัญหาขึ้นอาจนำไปสู่ปัญหาความสัมพันธ์หรือการฟ้องร้องได้

          ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพพิจารณาแล้วเห็นว่าควรให้คำปรึกษาออนไลน์ ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพพึงชี้แจงให้ผู้ป่วยเข้าใจ และตระหนักในความเสี่ยงและข้อจำกัดของการให้คำปรึกษาออนไลน์ ก่อนให้คำปรึกษาหรือคำแนะนำ พร้อมทั้งให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว และการรับบริการในกรณีฉุกเฉินหรือกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเป็นอันตรายหรือไม่

          ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพไม่ประสงค์จะให้คำปรึกษาออนไลน์ ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพพึงตอบปฏิเสธอย่างสุภาพ โดยอาจชี้แจงเหตุผลประกอบก็ได้ และแนะนำให้ผู้นั้นติดต่อขอคำปรึกษาผ่านช่องทางปกติ ซึ่งอาจรวมถึงการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินในกรณีจำเป็น

          ข้อ 27 หลักการบันทึกการสื่อสารที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ในวิชาชีพ (Documentation of Professional Communications)

          ในการใช้งานสื่อสังคมออนไลน์เพื่อติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วย หรือผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ ผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพพึงบันทึกการให้ความยินยอมของผู้ป่วย (ถ้ามี) ข้อมูลและรายละเอียดการให้คำปรึกษา และรายละเอียดของการติดต่อสื่อสารดังกล่าว ไว้เป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนหรือประวัติสุขภาพของผู้ป่วย สำหรับการอ้างอิงและเพื่อความต่อเนื่องในการให้บริการผู้ป่วย หากอยู่ในวิสัยที่สามารถทำได้

เอกสารอ้างอิง

1. Canadian Society of Hospital Pharmacists. (2018). Telepharmacy Guideline 2018 [Internet]. 2018 [cited 2020, August 1]. Available from https://cshp.ca/sites/default/files/files/publications/Official%20Publications/Telepharmacy%20Guidelines_2018.pdf

2. Legislation Division of the Singapore Attorney-General’s Chambers. Health Products (licensing of retail pharmacies) Regulations 2016 [internet]. 2019 [cited 2020, August 1]. Available from https://sso.agc.gov.sg/SL/HPA2007-S330-2016

3. Pharmaceutical Society of Singapore. Guidelines for Telepharmacy 2009 [Internet]. [cited 2020, August 1]. Available from https://www.pss.org.sg/sites/default/files/Guidelines/guidelines_for_telepharmacy.pdf

4. ประกาศคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติในการใช้งานสื่อสังคมออนไลน์ของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ พ.ศ. 2559. ราชกิจจานุเบกษา. 2560; 134(พิเศษ 88 ง): 12.

5. สภาเภสัชกรรม. ประกาศสภาเภสัชกรรมที่ 56/2563 เรื่อง การกำหนดมาตรฐานและขั้นตอนการให้บริการเภสัชกรรมทางไกล (Telepharmacy) [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [เข้าถึงเมื่อ 1 สิงหาคม 2563]. เข้าถึงได้จาก https://www.pharmacycouncil.org/index.php?option=content_detail&view=detail&itemid=1817&catid=1